| 备注 | |
| 主题: | |
| 事故日期: | |
| 公司名称: | |
| 员工姓名: | |
| 作业许可证号: | |
| 职位: | |
| 身份证号: | |
| 年龄: | |
| 性别: | |
| 地址: | |
| 加入日期: | |
| 承包商电话号码: | |
| 事故地点: | |
| 机器描述: | |
| 证人姓名: | |
| 证人地址: | |
| 身份证号码/作业许可证号码: | |
| 损伤性质: | |
| 预期病假时间(天数): | |
| 医院名称/诊所: | |
| 事故描述: | |
| 事故认定: | |
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防止复发的建议: |
|
| 要采取的行动: | |
| 执行日期: | |
|
由(安全主任或主管)起草: |
|
|
由(项目经理)批准: |
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| 主题: | |
| 事故日期: | |
| 公司名称: | |
| 员工姓名: | |
| 作业许可证号: | |
| 职位: | |
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| 加入日期: | |
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| 事故地点: | |
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| 身份证号码/作业许可证号码: | |
| 损伤性质: | |
| 预期病假时间(天数): | |
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| 事故认定: | |
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防止复发的建议: |
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| 要采取的行动: | |
| 执行日期: | |
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由(安全主任或主管)起草: |
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由(项目经理)批准: |