事故分析

  備考
テーマ：                                       
事故の日付：  
会社名：  
従業員の氏名：  
作業許可証番号：  
職務：  
身分証番号：  
年齢：  
性别：  
住所：  
参加日:  
請負業者の電話番号：  
事故場所：  
機械関連説明：  
証人の氏名：  
証人の住所：  
身分証明書番号/作業許可証番号：  
損傷の性質：  
所定病欠時間 (日数)：  
病院名称/診療所：  
事故の説明：  
事故の認定：  

再発防止提言：

  
実行する行動:  
実行日付：  

（安全主任又は主管者）により起草される：

  

（プロジェクト?マネージャー）により批准される：